Witamy w świecie pediatrycznej farmacji! Podczas gdy rzeczy są często jasne i wesołe z jasnymi chichotami i piskami podniecenia, nawet najmniejsze z małych dzieci chorują. Dla wszystkich tych małych ludzi, najważniejszą radą do zapamiętania jest to, że dzieci nie są malutkimi dorosłymi. Przez ciągłe zmiany i wzrost, zarówno psychiczny jak i fizyczny, pacjenci pediatryczni potrzebują trochę więcej TLC.

Teraz, gdy mamy już te podstawowe zasady z drogi, czas przejść do niektórych infekcji!

Ostre zapalenie ucha środkowego

"Auć!!! Moje ucho!" Pacjenci pediatryczni powszechnie cierpią na infekcje ucha, znane również jako ostre zapalenie ucha środkowego. Dzieci często zgłaszają się z nietypową drażliwością, zwiększonymi trudnościami w zasypianiu, gorączką lub szarpaniem ucha.

Istnieją trzy typowe patogeny wywołujące AOM:

• Streptococcus pneumoniae, gram-dodatnie kokcyty, jest najczęstszym winowajcą, a następnie

• Haemophilus influenzae (jednak wraz ze wzrostem liczby szczepień pediatrycznych, odsetek zakażeń H. influenzae znacznie się zmniejszył), a następnie

• Moraxella catarrhalis, gram-ujemny diploccus, który nie jest tak częstą, ale możliwą opcją.

Nie wszystkie infekcje AOM muszą być leczone. (Zaraz - nie zawsze leczymy infekcję antybiotykami!?!) U pacjentów z nieciężkimi objawami i bez otorrhea (drenażu) istnieje możliwość obserwacji. Również pacjenci w wieku 6-24 miesięcy z jednostronną infekcją lub starsi niż 24 miesiące mają możliwość obserwacji.

A co w sytuacji, gdy musimy zastosować antybiotykoterapię... Jakie są nasze wybory?

Amoksycylina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu AOM u dzieci. Dawkowanie to 80-90 mg/kg/dobę podzielone na 2 dawki. Ale chwileczkę... możesz zadać sobie pytanie, co jeśli dziecko jest starsze i waży więcej? Jedna rzecz, o której musimy pamiętać przy dawkowaniu opartym na wadze u dzieci, to maksymalne dawkowanie u dorosłych lub maksymalne dawkowanie w ogóle. Dla amoksycyliny i AOM, maksimum wynosi 2000 mg/dawkę lub 4000 mg/dobę.

Świetnie, amoksycylina, CHECK! Ale co jeśli pacjent niedawno przyjmował antybiotyki, co zwiększa ryzyko wystąpienia opornych mikrobów, lub jeśli pacjent jest uczulony na amoksycylinę?

Wtedy właśnie rozważamy amoksycylinę-klawulanian. Dawkowanie dla amoksycyliny-klawulanianu (Augmentin) wynosi 90 mg/kg/dawkę składnika amoksycyliny podzielonego na 2 dawki. Niektóre wspólne stężenia są 200 mg-28,5 mg/5 mL, 250-62,5 mg/5 mL i 400 mg-57 mg/5 mL, ale wiedz, że 200 i 400 mg/5 mL wersje zawierają aspartam, który ma fenyloalaninę (ostrożność w fenyloketonurics!).

Jest też inny preparat, Augmentin ES, który celowo zawiera mniej klawulanianu na dawkę amoksycyliny: 600 mg-42,9 mg/5 mL. Długo by opowiadać, zdecydowanie zwróć uwagę na to, jakie stężenie zamawiasz i na poszczególne składniki!

Nie wszystkie stężenia Augmentinu są w porządku dla dzieci, głównie z powodu skutków ubocznych spowodowanych przez klawulanian. Gdy pacjenci przekraczają dawkę 6-7 mg/kg/dobę klawulanianu, mogą wystąpić nasilone działania niepożądane, głównie biegunka. Przy wyborze preparatu należy wziąć pod uwagę ilość amoksycyliny, która jest potrzebna, jak również ile klawulanianu pochodzi z wybranego preparatu. Preparaty Augmentin są w różnych proporcjach amoksycyliny (AMOX) do klawulanianu, 14:1, 7:1 i 4:1. (Na przykład, preparat 14:1 zawiera 600 mg amoksycyliny + 42,9 mg klawulanianu w każdych 5 mL zawiesiny).

Jeśli pacjent jest uczulony na penicyliny, inne opcje obejmują cefuroksym lub ceftriakson. Dawkowanie cefuroksymu dla niemowląt w wieku co najmniej 3 miesięcy wynosi 15 mg/kg/dawkę dwa razy na dobę przez 10 dni w przypadku zawiesiny doustnej. W przypadku pacjentów w wieku wystarczającym do połykania tabletek, cefuroksym można podawać w dawce 250 mg dwa razy na dobę przez 10 dni.

Ceftriakson jest dostępny wyłącznie w postaci dożylnej lub dożylnej. Dawkowanie ceftriaksonu u dzieci > 28 dni (tj. starszych niż noworodki) wynosi 50 mg/kg/dawkę raz na dobę przez 1-3 dni (maksymalnie 1 000 mg/dawkę). Jeśli AOM jest uporczywy lub nawracający, zaleca się przeprowadzenie pełnego 3-dniowego kursu.

Dlaczego więc nie można podawać noworodkom ceftriaksonu? Świetne pytanie!

U najmniejszych dzieci ceftriakson może wypierać bilirubinę z albuminy. Może to prowadzić do nadmiernego gromadzenia się bilirubiny we krwi. Objawy obejmują żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych, a nawet białek oczu. Wypieranie bilirubiny przez Ceftriakson może również prowadzić do nagromadzenia bilirubiny w mózgu, znanego jako kernicterus. Chociaż rzadko, objawy obejmują senność, słabe karmienie i wymioty. Niektóre konsekwencje neurologiczne obejmują spastyczność, brak pewnych odruchów i skurcze mięśni. Aby zapobiec wystąpieniu tej reakcji, NIE zaleca się stosowania ceftriaksonu u noworodków.

Strep gardła

O nie, tylko nie angina! Jak wyglądają tacy pacjenci?

Najczęstsze dolegliwości, które towarzyszą rozpoznaniu anginy (vel anginy gardłowej) to silny ból gardła z trudnościami w przełykaniu, ból głowy, gorączka, a nawet jasnoczerwone, opuchnięte migdałki, na których mogą pojawić się białe plamy lub smugi ropy. Niektórzy pacjenci mogą również występować z wysypką, która jest znana jako szkarlatyna (dla wszystkich fanów literatury XIX wieku!). Chociaż paciorkowiec gardła wydaje się być dość łagodną i zlokalizowaną infekcją, jeśli nie jest leczony u pacjentów pediatrycznych, może przejść w gorączkę reumatyczną - która jest bardziej poważna i składa się z bolesnych, tkliwych stawów, a nawet konsekwencji kardiologicznych, takich jak szmery w sercu lub wysięki w osierdziu. Streptococcusgrupy A, aka Streptococcus pyogenes, jest organizmem, który wywołuje tę infekcję.

Diagnoza paciorkowca gardła obejmuje badanie fizykalne dziecka, przegląd oznak i objawów oraz szybki test paciorkowcowy. Biorąc pod uwagę, że czułość szybkiego testu może być stosunkowo niska (podobno ~86%), istnieje bardzo realna możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Na szczęście ma on wysoką specyficzność (~95%), więc jest bardzo mało fałszywych pozytywów. Jeśli więc szybki test na obecność paciorkowca jest pozytywny, możesz być pewien, że to jest diagnoza; jeśli test jest negatywny, nadal istnieje szansa, że pacjent może być faktycznie pozytywny. W celu uzyskania bardziej ostatecznej diagnozy, u pacjentów pediatrycznych często wykonuje się posiew z gardła, który trwa dłużej, ale jest bardziej dokładny.

Skoro wiemy już, czym jest angina i jak się ją diagnozuje, jak sobie z nią radzić?

Po pierwsze, w przeciwieństwie do AOM, nie jest to przypadek, w którym obserwacja jest opcją. Mimo, że angina może mieć charakter samoograniczający się, możliwość wystąpienia niektórych z tych paskudnych następstw sprawia, że o wiele korzystniejsze jest po prostu leczenie infekcji. Dla pacjentów bez alergii na penicylinę, penicylina V jest solidną opcją. Dla dzieci

W przypadku nieciężkich alergii na penicyliny (np. łagodna wysypka lub swędzenie), cefalosporyny pierwszej generacji mogą być również opcją leczenia anginy. Skąd mamy wiedzieć, czy pacjent będzie miał reakcję na daną cefalosporynę, jeśli zareagował na penicylinę?

Reaktywność krzyżowa, koszmar każdego z nas. Ważną rzeczą do zapamiętania jest to, że zawsze warto sprawdzić dwa razy, jeśli nie masz pewności. Ta karta zawiera więcej szczegółów na temat tego, które beta laktamy mogą nie być dobrym pomysłem do wypróbowania u pacjentów, którzy wykazują wrażliwość. Skupia się on na podobnych łańcuchach bocznych. X" wskazuje, kiedy dwa beta-laktamy mają podobne łańcuchy boczne i dlatego mogą powodować reaktywność krzyżową:

Jeśli u pacjenta wystąpiła prawdziwa alergia na penicyliny (np. anafilaksja), zwykle w leczeniu anginy stosuje się azytromycynę w dawce 12 mg/kg/dzień raz dziennie (MAX: 500 mg/dawkę) przez 5 dni.

Omówiliśmy kilka sposobów leczenia antybiotykami, ale każdy z nich może wymagać kilku dni, aby u dzieci nastąpiła poprawa objawowa. Więc jak możemy pomóc im poczuć się trochę lepiej w międzyczasie?

Acetaminofen (Tylenol) lub ibuprofen (Advil, Motrin) mogą być stosowane w przypadku gorączki (bądź na bieżąco z dawkowaniem). Pamiętaj, że nie podawaj dzieciom produktów zawierających aspirynę, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a, który może spowodować uszkodzenie mózgu i wątroby. Niektóre środki łagodzące ból gardła dla dzieci powyżej 1 roku życia to ciepłe płyny (np. rosół z kurczaka). Dla dzieci powyżej 4 roku życia, pastylki na gardło mogą być opcją, choć oczywiście powinny być ściśle monitorowane! Należy zawsze pamiętać o czytaniu etykiet, aby upewnić się, że wszelkie produkty do leczenia objawowego są zalecane dla danego wieku pacjenta, ponieważ każdy z nich jest inny.

Respiratory Syncytial Virus (RSV)

Kaszel* *Kaszel* Hmm to dziwne, dziecko kaszle...bardzo dużo. Czas iść do lekarza. Lekarz mówi: "To dziecko ma RSV". Co to jest?

RSV, aka wirus syncytialny układu oddechowego, jest częstą infekcją u dzieci poniżej 1 roku życia. Niektóre z objawów obejmują katar, spadek apetytu, kaszel, kichanie, gorączkę, a nawet świszczący oddech. Większość dzieci cierpi z tego powodu do czasu ukończenia 2 roku życia. RSV łatwo rozprzestrzenia się przez kaszel lub kichanie, lub przez dotykanie zanieczyszczonych powierzchni, a następnie dotykanie błon śluzowych. Pacjenci z RSV są zaraźliwi przez 3-8 dni; jednak pacjenci z osłabionym układem odpornościowym mogą być zaraźliwi nawet do 4 tygodni!

Podobnie jak grypa sezonowa, RSV również ma swój sezon, który rozpoczyna się w połowie września/połowie listopada (w zależności od regionu kraju) i osiąga szczyt w połowie grudnia/późnym lutym.

Na szczęście, RSV jest chorobą samoograniczającą się i zwykle ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia lub dwóch. Ale nie zawsze tak jest, a pacjenci, którzy mają ciężkie objawy mogą wymagać hospitalizacji. Pacjenci ci otrzymują płyny, leczenie objawowe i ewentualnie rybawirynę w najcięższych przypadkach (np. u pacjentów z immunosupresją). Dawkowanie dla tej terapii jest różne, ponieważ jest to zastosowanie pozarejestracyjne, waha się od 10-20 mg/kg/dobę podzielone na trzy dawki dziennie o niejasnym czasie trwania (około 7-10 dni), a zastosowanie jest bardzo ograniczone ze względu na obawy dotyczące rakotwórczości i mutagenności.

Choroba Kawasaki

rozbij się i płoń! Choroba Kawasaki jest głównie diagnozą z wykluczenia. Charakteryzuje się ona stanem zapalnym naczyń krwionośnych, głównie tętnic wieńcowych. Przyczyna tej choroby jest w dużej mierze nieznana, ale nie jest ona zaraźliwa. Ze względu na ciężki charakter tej choroby, ważne jest, aby zdiagnozować i leczyć pacjentów ASAP. (Ok, to jest zatytułowane jako post o pediatrycznych chorobach infekcyjnych, a potem wrzucamy zapalne, niezakaźne Kawasaki... ale ten zespół często może wyglądać jak infekcja, więc nadal uznajemy go za istotny)!

Powiedziałem wcześniej "CRASH & Burn", ale nie do końca to wyjaśniłem... Ale oto idzie! To świetny mnemonik dla oznak i objawów choroby Kawasaki:

• C: spojówki lub białka oczu stają się czerwone

• R: wysypka, występująca głównie na tułowiu i kończynach

• A: zapalenie gruczołów, co oznacza, że węzły chłonne są w stanie zapalnym

• S: truskawkowy język (klasyczny objaw); wargi mogą być również popękane, a błony śluzowe dziecka mogą być czerwone

• H: ręce (+/- stopy) mogą puchnąć

• B: gorączka przez > 5 dni

Teraz, kiedy znamy już objawy choroby Kawasaki, omówmy diagnostykę. Jak wspomniano wcześniej, jest to diagnoza z wykluczenia, więc co jeszcze znajduje się na liście różnicowej? Infekcje wirusowe, takie jak odra, adenowirusy i enterowirusy, mogą powodować niektóre z powyższych objawów. Oprócz infekcji wirusowych, szkarlatyna i zespół oparzonej skóry wywołany przez gronkowce również mogą być brane pod uwagę.

Jeśli jednak żadna z tych diagnoz się nie sprawdzi i okaże się, że dziecko jest chore na Kawasaki, powinniśmy rozpocząć wizytę w celu ustalenia celów terapii. Po pierwsze, schematy leczenia powinny mieć na celu zapobieganie powstawaniu tętniaków i powikłań sercowych.

Schematy terapii w przypadku Kawasaki mogą być skomplikowane, ale zazwyczaj opierają się na dożylnym podawaniu immunoglobuliny (IVIG) i aspiryny. (Cóż, to mylące... Myślałem, że nie powinno się stosować aspiryny u dzieci z powodu ryzyka wystąpienia zespołu Reye'a! W przypadku Kawasaki, korzyści przewyższają ryzyko).

IVIG jest preparatem krwiopochodnym, co oznacza, że jest wytwarzany z próbek oddanej krwi. Zastąpienie immunoglobuliny u tych pacjentów pomaga zmniejszyć stan zapalny (poprzez niejasne jeszcze mechanizmy), zmniejszając w ten sposób częstość występowania nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych. Dawkowanie IVIG zależy od stanu pacjenta, ale ogólnie rzecz biorąc, American Heart Association zaleca podawanie pojedynczego wlewu 2 gramy/kg m.c. przez 10-12 godzin (rozbijanie na mniejsze dawki nie jest idealne), optymalnie w ciągu pierwszych 5-10 dni choroby.

Zastrzeżenie: dostępnych jest wiele różnych preparatów IVIG. Więc wybór dla twojego pacjenta będzie zależał przynajmniej częściowo od receptury szpitalnej, ale sprawdź ten ładny wykres z Immune Deficiency Foundation. Wchodzi ona w bardziej szczegółowe informacje o każdym produkcie, co może pomóc w sformułowaniu zaleceń dla konkretnych pacjentów. Rozważania mogą obejmować poziom glukozy we krwi pacjenta, a nawet stan równowagi sodowo-płynnej.

IVIG wiąże się z własnym ryzykiem, takim jak niedokrwistość hemolityczna, możliwość przeniesienia chorób krwiopochodnych, ponieważ jest to produkt krwiopochodny pochodzenia ludzkiego, oraz powikłania nerkowe. Ponadto, infuzja jest czasochłonna i może powodować reakcje związane z infuzją, w tym zaczerwienienie, ból głowy, gorączkę, złe samopoczucie i dreszcze.

To już IVIG, ale co z aspiryną?

Aspiryna w chorobie Kawasaki jest dawkowana jako 30-50 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 6h dla uzyskania początkowych właściwości przeciwzapalnych. Po uzyskaniu przez pacjenta stanu gorączkowego, dawkę można zmniejszyć do 3-5 mg/kg/dobę przez 6-8 tygodni. Te terapie IVIG i aspiryną są przeznaczone głównie dla pacjentów normalnego ryzyka, ale co z pacjentami wysokiego ryzyka lub opornymi na leczenie?

Pacjenci, którzy są uważani za pacjentów wysokiego ryzyka to ci z powtarzającymi się epizodami choroby Kawasaki, w wieku poniżej 6 miesięcy, z dodatnim ECHO w momencie diagnozy i prezentacją w stanie przypominającym wstrząs. U pacjenta z zespołem wstrząsu Kawasaki występuje wstrząs (tj. niedociśnienie potencjalnie wpływające na perfuzję narządową), bardzo wysokie stężenie białka C-reaktywnego lub CRP (>8-10 mg/dl), hiponatremia (≤ 133 mmol/l), niski poziom albumin (<3 g/dL), and myocardial dysfunction.

U pacjentów z wysokim ryzykiem braku odpowiedzi na leczenie, dodatkowe terapie mogą obejmować kortykosteroidy lub nawet infliksymab. Dawkowanie kortykosteroidów różni się w zależności od siły działania, ale możemy przynajmniej sprawdzić przykładowe dawki na przykładzie prednizolonu. Dawki prednizolonu wynoszą 2 mg/kg/dobę (MAX: 60 mg/dobę) w dawkach podzielonych na dwa razy dziennie. Powinno to być kontynuowane aż do normalizacji CRP. Kiedy to nastąpi, konieczne jest zmniejszenie dawki.

Co to jest ten infliksymab, o którym wspomniałem? Infliksymab jest inhibitorem TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworów), który może pomóc w zmniejszeniu markerów zapalnych, skrócić czas trwania gorączki i może zmniejszyć ryzyko powikłań sercowych w chorobie Kawasaki. Infliksymab jest dozowany w dawce 5 mg/kg jednorazowo i podawany w ciągu 2 godzin. Lek ten wiąże się z pewnym ryzykiem, takim jak zaburzenia czynności wątroby, reakcje polekowe, rozwój przeciwciał i zwiększone ryzyko infekcji.